MEDICINA

Trastornos del sueño o las traiciones de Morfeo

La Medicina del Sueño es una de las especialidades médicas más jóvenes y de más rápido crecimiento. En los laboratorios del sueño, con la ayuda de modernos equipos para el análisis de las variaciones fisiológicas que se producen mientras duerme el paciente, esta especialidad aborda con éxito tanto el diagnóstico como el tratamiento de las alteraciones del sueño, una patología que afecta a casi un tercio de la población mundial.

Hijo de la Noche y hermano gemelo de la Muerte, el Sueño fue considerado por la antigua mitología como el paradigma de la tranquilidad y el olvido. Nada más lejos de la realidad, sin embargo; ya que durante el sueño el cerebro presenta una gran actividad y en el organismo se suceden numerosos cambios de todo tipo: hormonales, metabólicos, de temperatura, en el sistema muscular, en la respiración o en el sistema genital. El sueño humano es una conducta adaptativa muy compleja: "un estado del organismo, regular, recurrente y fácilmente reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos externos en relación con el estado de vigilia" según la definición más extendida.

Dormir es absolutamente necesario y, de hecho, los seres humanos dedicamos una tercera parte de nuestra vida a esta actividad reparadora, cuya función principal es la restauración de las capacidades somáticas, el almacenamiento de la información recibida durante el día y, según muchas opiniones, la consolidación del aprendizaje. El dormir tiene asimismo una función cardioprotectora, ya que todas las funciones disminuyen, tanto la frecuencia cardiaca como la presión arterial. Por otro lado, la privación del sueño, o cualquier otra alteración relacionada, provoca cambios en la conducta, como fatiga, bajo rendimiento, irritabilidad, desorientación, ansiedad y, en los casos más graves, hipertensión arterial, infarto cardíaco y problemas psiquiátricos. Además, recientemente se ha demostrado la relación existente entre los trastornos del sueño y el estrés del sistema inmune, detectándose importantes descenso de los niveles de las células inmunológicas.

Sin embargo, a pesar de que dormir es una actividad natural y necesaria, según las estadísticas, casi un tercio de la población mundial padece trastornos en el sueño, verdaderos problemas de salud con un alto costo social y económico. Esta situación ha propiciado que en los últimos años una gran cantidad de médicos se haya decantado por el ejercicio de esta especialidad, la llamada medicina del sueño.


La Medicina del Sueño

Desde la antigüedad, y en todas las culturas, el sueño fue objeto de estudio y atención; el propio Aristóteles consagró parte de su tiempo al análisis de este complejo fenómeno fisiológico que es el dormir, dedicándole uno de sus escritos en su tratado Parva Naturalis.

Pero el interés científico y clínico por las alteraciones del sueño surge a principios del siglo XX, con la aparición de la "Fisiología del sueño" de Pieron (1913) y la "Interpretación de los sueños" de Freud (1900); mientras que el despegue definitivo de las investigaciones se produce en la década de los 50, con la demostración de la existencia del sueño rápido o sueño REM, a través de registro electroencefalográfico (EEG), y del ciclo del sueño/vigilia. Con el encefalograma se obtuvieron lecturas eléctricas durante el sueño y se detectaron dos etapas: sueño rápido y sueño lento REM y la NREM (no REM), respectivamente. Esta última ocupa entre el 75 y el 80 % del tiempo dormido y se caracteriza por la respiración lenta, la relajación de los músculos y el descenso de la presión sanguínea.

Gracias a esos primeros descubrimientos y con el fin de analizar todo lo que sucede durante el sueño de una persona, nacieron los primeros "laboratorios del sueño", antecesores de las modernas unidades del sueño con las que cuentan numerosos hospitales en la actualidad.

Con el mismo propósito y con mejores medios técnicos, la medicina del sueño opera hoy desde una perspectiva multidisciplinar que implica disciplinas como la psicología clínica, la neurofisiología, la neumología y la medicina interna, entre otras, y se vale de la más avanzada tecnología médica para estudiar las alteraciones asociadas al sueño.


La polisomnografía y las unidades de sueño

La herramienta básica de diagnóstico clínico para los trastornos del sueño es la polisomnografía, método utilizado para registrar los signos vitales y fisiológicos. Está constituida por electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electrocardiograma y electromíograma (EMG) Así, el polisomnograma registra de forma simultánea variables como movimiento de los ojos, saturación de oxígeno en la sangre, movimientos respiratorios del tórax y el abdomen, el flujo del aire nasal y bucal, las actividades de los músculos del mentón, piernas y brazos, el pulso, la frecuencia cardiaca, las ondas cerebrales, etc.

Para realizar un análisis del sueño, el paciente es instalado en un cuarto oscuro, lo más confortable posible, aislado acústicamente e iluminado por luz infrarroja que puede ser capturada por cámaras de video especiales que envían fotografías a otra habitación donde un técnico observa y graba al paciente. Unos electrodos fijados en el cuero cabelludo, el rostro, los brazos, las piernas y el torso, serán los encargados de transmitir las señales pertinentes. Las pruebas se realizan por la noche, durante varias horas en las que se llevan a cabo una serie de mediciones en períodos de tiempo durante los cuales se despierta o se invita a dormir al paciente siguiendo un ritmo predeterminado. La prueba se completa con una especie de agenda o diario de hábitos de sueño que el enfermo habrá ido rellenando en días previos y con una exhaustiva encuesta y revisión en consulta por parte del especialista.

En algunos casos los pacientes podrán realizar la prueba en su propia casa con un equipo portátil especial, conectado vía módem telefónico con el laboratorio, lo que permite un control del proceso en tiempo real.

Las Unidades de Sueño se dividen en Unidades para el estudio de todos los trastornos del sueño (UTS) y Unidades para el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño (UTRS) y dan servicio también a diversas especialidades, como Medicina Interna, Nefrología, Pediatría, Neurología, Cirugía General, Urología, Neurofisiología, Medicina primaria, etc.


Mas de 90 patologías: del insomnio a la narcolepsia

Actualmente se conocen más de 90 formas de trastornos del sueño, aunque clásicamente se agrupan en tres grandes ramas: insomnios, hipersomnias y parasomnias, siendo el primero el más común de todos ellos.

El insomnio abarca distintas manifestaciones y puede tener diversas causas. Tanto la dificultad para la conciliación del sueño, como la dificultad para mantenerse dormido o el despertar demasiado precoz son trastornos que entran en la categoría de insomnio. Se produce en general por preocupaciones y estrés, pero también puede ser síntoma de un número considerable de problemas somáticos (como enfermedades del corazón, dolores, problemas respiratorios o apnea del sueño, diabetes, úlcera, etc) psiquiátricos (depresión endógena, alcoholismo, psicosis, neurosis) farmacológicos, como efecto colateral de algunos medicamentos y fisiológicos, a causa de cambios en los horarios y alteraciones de los ritmos circadianos, que pueden verse condicionados por variables como la actividad física diurna, el tipo de alimento y el horario de ingestión, los hábitos sociales y de trabajo, la siesta... influyendo así sobre la cantidad de sueño. Por último, también existen determinados tipos de insomnio de predisposición genética.

La hipersomnia es un síntoma que también pueden acompañar a diversas patologías. Consiste en una cantidad excesiva de sueño y /o por una somnolencia excesiva durante el día que no cede aunque se aumenten las horas de sueño nocturno. Puede aparecer en forma transitoria o permanente en afecciones que producen insomnio, como síndrome de las piernas inquietas o depresión, entre otras. La somnolencia diurna que no cede aún cuando se aumenten las horas de sueño nocturno, es signo de trastorno del ciclo sueño vigilia (CSV) y debe ser investigada. Existen también casos de hipersomnia difíciles de clasificar, como la hipersomnia idiopática del sistema nervioso central, de causa desconocida al igual que lo es su incidencia y prevalencia en la población general. Sólo se conoce que afecta aproximadamente al 5%-10% de pacientes que acuden a un centro de sueño con queja de excesiva somnolencia.

Las parasomnias son trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño NoREM y se presentan una vez cada noche, normalmente en las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueño. En el grupo de las parasomnias están incluidos una serie de comportamientos que aparecen anormalmente en el sueño, como los terrores nocturnos, las pesadillas, el sonambulismo, el somnoloquio, calambres nocturnos en las piernas, el síndrome de muerte súbita nocturna en niños y adultos y las crisis epilépticas asociadas al sueño.

Por último, la Narcolepsia es una tendencia incontrolable a dormirse durante el día y alteración del sueño nocturno con manifestaciones alteradas de la fase REM del sueño. De etiología desconocida en muchos casos, sí se sabe que presenta un componente genético ya que los hijos de estos enfermos tienen un 60% más de probabilidades de desarrollar la enfermedad. La naturaleza de esta predisposición se hallaría en alteraciones estructurales y/o bioquímicas causantes de la fragilidad de la membrana celular en grupos neuronales de los centros del sueño. También aparece en pacientes con trauma craneal, encefalitis o tumores. La narcolepsia se manifiesta a través de una serie de fenómenos: Cataplexia (pérdida del tono muscular); alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño.


Los tratamientos más extendidos

Dentro del los tratamientos más usuales para trastornos del sueño se encuentra, en primer lugar la higiene del sueño que consiste en un grupo de actividades a realizar en estado de vigilia para alcanzar un sueño reparador, la psicoterapia y la farmacoterapia, con la utilización de hipnóticos y sedantes en el caso de insomnio y estimulantes en las hipersomnias.

Existen diversas técnicas de comportamiento que se pueden aprender para: decrementar la ansiedad, control de pensamiento, relajación y la terapia de control de estímulo. Esta última se apoya en una serie de actos, como dormir y levantarse a las mismas horas, uso del dormitorio y de la cama exclusivamente para dormir, no dormir durante el día, evitar estímulos de distracción, etc. Otra técnica utilizada con éxito en algunos trastornos del sueño es la de biofeedback, que con ayuda de diversos aparatos educa o entrena al paciente en la regulación de algunas de sus constantes.

En el caso del insomnio producido por apneas, el tratamiento se enfoca desde una triple perspectiva: conductual, quirúrgica y mecánica. En el primer caso, se trataría de reducción de peso, eliminación de sustancias irritantes, como el tabaco, o depresoras, como el alcohol; también se aplica tratamiento postural, es decir, evitar dormir en decúbito supino. Las intervenciones quirúrgicas se realizan cuando eliminando parcial o totalmente el tejido que provoca la obstrucción, la apnea se puede reducir o eliminar drásticamente. Las intervenciones quirúrgicas que se practican son uvulopalatofaringoplastia, uvuloplastia mediante láser, cirugía nasal y cirugía maxilar.

Por último, el tratamiento mecánico resulta el más efectivo y consiste en la colocación de una mascarilla nasal o CPAP (continous positive air pressure) que insufla aire a mayor presión, lo que provoca la dilatación del conducto respiratorio y la supresión de las apneas.

Autor: Elvira Fernández | 2001